Tres enfermedades prevalentes en poblaciones vulnerables que requieren fortalecer su atención
En el marco del “XVII Encuentro Profesores en Geografía del NEA”, investigadores de la UNNE se refirieron a la situación actual de tres enfermedades prevalentes del NEA como lo son Dengue, Chagas y la Paracoccidioidomicosis. Señalaron la necesidad de fortalecer acciones preventivas y de detección, y en particular la atención de poblaciones más vulnerables a estas enfermedades.
Con el objetivo de exponer cómo lo geográfico se relaciona con la salud y la población, en el “XVII Encuentro Profesores en Geografía del NEA”, organizado por la Facultad de Humanidades de la UNNE, se realizó un panel sobre tres enfermedades de relevancia en el NEA y su situación en los primeros decenios del siglo XXI.
Las exposiciones de Marina Stein sobre Dengue, Horacio Lucero sobre Chagas y Gustavo Giusiano respecto a Paracoccidioidomicosis, visibilizaron la incidencia actual de cada una de estas enfermedades en la región, y las principales acciones para un abordaje actual que permita una mejor atención de las mismas.
Los tres expositores coincidieron en que estas enfermedades requieren una conducta activa por parte de los organismos gubernamentales en pos de la prevención, y optimizar estrategias de diagnósticos.
En especial se destacó que estas enfermedades afectan con mayor fuerza a ciertas poblaciones de alta vulnerabilidad en materia socio-ambiental, por lo cual atender a esas poblaciones constituye una de las prioridades en las estrategias posibles de abordaje.
Sobre la situación del dengue, lStein, investigadora del Área de Entomología del Instituto de Medicina Regional de la UNNE, y docente de la Facultad de Humanidades, explicó que en la región NEA el dengue tiene un patrón “no endémico”, es epidémico con interrupción de circulación viral en determinados momentos del año en los que el vector Aedes Aegypti en su etapa adulta no está presente por una cuestión de temperaturas.
En Argentina, todos los años hay interrupción de la circulación viral y los brotes se dan en forma recurrente en pocas localidades.
Recordó que es erróneo decir que no hay Ae. aegypti en invierno, “lo que no hay son ejemplares en su etapa adulta que son los que pueden transmitir el dengue, porque las temperaturas bajas eliminan los ejemplares adultos, pero si están en etapa de huevo y sobreviven en esas condiciones. “Lo que no hay es circulación viral de dengue en época de bajas temperaturas”.
En relación a la actualidad del dengue, la especialista comentó que en la década de 1930 el dengue estaba ampliamente distribuido en toda América, y gracias a las campañas del control del vector se logró que en la década de 1970 existan varios países del continente libres del vector y una reducción de la distribución vectorial en otros países.
Pero el abandono de las campañas de control produjo que actualmente se registre la presencia de Aedes Aegypti en gran parte del territorio americano, con mayor distribución en todo el continente, incluso mayor a 1930.
En ese contexto, en el año 2019 se produjo la mayor epidemia de dengue de toda la historia del continente americano, con 3 millones de casos comprobados.
En Argentina, durante la pandemia hubo 58 mil casos confirmados por laboratorio de tres serotipos distintos, que marcó un récord para el país.
Causas
Respecto a cuáles son las causales de la reemergencia de la transmisión del virus dengue en Argentina, y en particular en la región NEA, la Dra. Stein señaló que se conjugan una serie de factores como la cuestión climática; pobreza y pobreza extrema; crecimiento poblacional sin precedentes; y urbanización no planificada.
Además un inadecuado manejo ambiental (acumulación de elementos por falta de provisión de agua corriente, deficiente recolección de residuos, viviendas precarias); actividades humanas que alteran ambientes; inadecuados uso de insecticidas; migración y turismo.
Sobre algunos de esos factores, mencionó el caso de la cuestión climática y al respecto sostuvo que no se debe asociar dengue a ciclos de lluvias.
En 2009 se produjo la primera epidemia de dengue, en la que Chaco aportó 50% de los más de 40 mil casos del país. Esa epidemia se originó en Charata, del Chaco Seco, y en el año 2008, previo a la epidemia, se registró un balance negativo de agua en la región y el país.
“No hubo grandes precipitaciones sino una gran sequía, lo cual desalienta el vínculo entre precipitaciones y brotes de dengue”.
Al respecto, agregó que por ser marcadamente urbano y domiciliario A. Aegypti utiliza también distintos tipos de recipientes que no provienen de la lluvia.
Existen numerosas localidades del país que no reciben agua corriente de red o su frecuencia es intermitente, entonces deben obligadamente almacenar aguas en recipientes para diferentes usos.
En cuanto a factores sociales y de servicios, indicó que hay investigaciones que concluyen que las poblaciones con peores servicios presentan índices de crías y números de criaderos en recipientes de almacenamiento más elevados.
Sostuvo que en un contexto mundial en el cual el 60% de las personas carece de saneamiento, 1/3 carece de acceso a agua limpia y gran parte no tiene acceso a la salud, “el dengue crece a mayor ritmo”.
También incide el crecimiento poblacional y la urbanización desordenada. Al respecto, mencionó que en Chaco el 20% de la población habita en zonas rurales y se redujo 31% entre 1991 y 2001, y la población urbana, que es el 80%, creció 37% en el mismo periodo.
Las ciudades de menos de 5.500 habitantes crecieron 156% en el último tiempo, principalmente por gente que decide migrar del campo a la ciudad, migración que promueve una urbanización sin planificación y con déficit de red de agua potable.
“El dengue es el reflejo de un desorden ambiental complejo que afecta la salud” resaltó en ese aspecto Stein, en referencia a que el desorden es multicausal, con múltiples barreras que dificultan la realización de acciones anticipadas para evitar la transmisión del virus.
Sostuvo que atender esas poblaciones de mayor vulnerabilidad constituye una de las acciones prioritarias, complementadas con campañas de control de vectores todo el año.
Chagas
En el caso de la situación actual de la enfermedad de Chagas, transmitida por el parásito Trypanosoma cruzi, Lucero, investigador del Laboratorio de Genética y Biología del Instituto de Medicina Regional de la UNNE, explicó que la región nordeste, con Chaco, Santiago del Estero y Formosa en mayor medida, se ubican entre los lugares que no lograron resolver el problema del Chagas, “un problema milenario”.
Para graficar la antigüedad de esta enfermedad, comentó que en Perú se hicieron estudios científicos de 283 cuerpos momificados en forma natural y encontraron la presencia de Trypanosoma cruzi a partir de 4.000 años atrás con una prevalencia del 41% en esas momias.
“Nosotros en estudios que hicimos en Chaco seguimos encontrando esos niveles de prevalencia, niveles que no logramos bajar, en especial en pueblos aborígenes en situación de vulnerabilidad muy marcada”.
Remarcó que actualmente existen tratamientos y altas probabilidades de curación cuando el tratamiento se realiza de manera temprana.
Indicadores
Comentó que Chagas se interrumpió en 17 países en cuanto a la transmisión vectorial, es decir la enfermedad asociada por la transmisión por vinchucas, igualmente hubo una fuerte reducción de casos nuevos por año de transmisión vectorial.
También hubo un descenso en los nuevos casos por transmisión congénita, y se estima una reducción de la población en riesgo.
Además 21 países endémicos han implementado el tamizaje universal de sangre para la enfermedad de Chagas en los bancos de sangre, pues antes era común que se transmita el virus en transfusiones de sangre.
«En la zona de las Américas han bajado los principales indicadores de Chagas, pero hay deudas a nivel territorial y sanitario en el nordeste argentino con altos indicadores, como Chaco, Santiago del Estero y Formosa».
En Argentina la vigilancia de Chagas se realiza a través del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud que tiene su enfoque en disminuir el Chagas transmitido por otras vías de transmisión como de madre a hijo.
Al respecto, sostuvo que se requiere avanzar en desarrollos científicos-tecnológicos para acceder a métodos más sensibles, para identificar al parásito en cantidades mínimas, pues cuando el parásito anida en el tejido cardíaco es difícil encontrarlo.
“Los niños tienen una altísima probabilidad de cura, por lo que es una gran deuda no detectar a niños que tienen altas chances de cura” sostuvo.
Consideró necesario poner todos los esfuerzos científicos y de salud pública para acceder a las poblaciones vulnerables, sobre todo en niños, poblaciones que en general están lejos de las grandes ciudades. “Debemos ir a buscarlos, hacer métodos de tamizaje para identificar a los infectados, y poder accionar con tratamientos que son gratuitos a través del sistema de salud pública”.
Insistió en que se requiere tener una visión social hacia estas enfermedades que afectan a grupos muy vulnerables.
Respecto a los indicadores de la enfermedad, detalló que el Chagas agudo vectorial, con transmisión por la vinchuca, bajó mucho en el país, pero sigue alta la incidencia en algunas provincias como Chaco que está en tercer lugar en casos de transmisión vectorial detrás de Santiago del Estero y Formosa.
La positividad de controles en embarazadas también registró un marcado descenso en el país, pero la curva de descenso del NEA está por arriba de las otras regiones del país.
“Hubo una baja de indicadores innegable entre 2013-2018 en la región NEA, pero sigue siendo alta la prevalencia” expuso.
Agregó que, a su entender, hay una razón geográfica-sanitaria que hace que la vinchuca “se sienta muy a gusto en este clima y en esta zona”. Además, el tipo de casas de la población vulnerable, con ranchos que siguen existiendo en gran número, favorece la presencia del vector.
“Hay una tendencia de descenso en todos los indicadores, pero la deuda sigue siendo el Chagas Congénito” dijo.
Resaltó que aunque se logre combatir a todas las vinchucas, y así bajar la transmisión vectorial, “siempre tendremos las madres infectadas que pueden transmitir a sus hijos, con lo cual seguirán siendo transmisoras por más que se eliminen las vinchucas”.
Para ello, manifestó que resulta necesario aumentar los métodos de diagnósticos precisos y sensibles, y poner el esfuerzo en el seguimiento de niños que nacen de madres infectadas, seguimiento que muchas veces se dificulta pues las madres tras tener a sus hijos en los centros de salud regresan a sus lugares de origen en zonas alejadas y se dificulta su ubicación posterior.
“Claramente la transmisión vertical de madre a hijo es la mayor fuente de nuevos casos en Argentina en la actual etapa epidemiológica del Chagas” subrayó.
No obstante, acotó que en la provincia de Chaco sigue siendo muy problemática la transmisión vectorial, por lo cual hay que mantener las políticas de ataque a viviendas de alta vulnerabilidad y hacer actividades sostenidas de vigilancia epidemiológica y de tratamiento de las casas colonizadas por vectores.
Señaló que a medida que se avanza en el control de la enfermedad de Chagas, la carga restante de la enfermedad está concentrada en esos grupos vulnerables.
Mejorar resultados
Lucero comentó que actualmente existen 61 proyectos de investigación en Chagas en el país, 33 de estos proyectos están dirigidos a diagnósticos y tratamientos para esta enfermedad. De la totalidad, el 38% se realizan en Chaco.
“La pregunta es por qué no llegamos a solucionar el problema. Tenemos mucha inversión en ciencia, mucho desarrollo en test, pero no se traduce en una baja del poder de infección o de prevalencia a nivel provincial en Chaco y en otras provincias de alta prevalencia.
Entre una de las posibles razones, opinó que “las prioridades para estos grupos vulnerables son tantas que para ellos las vinchucas son como mosquitos, no representan un problema de salud prioritario como comer y acceder al agua todos los días”.
“Solucionar las reales e inmediatas necesidades de estos grupos es clave para que puedan asignar importancia al problema del Chagas”, dijo.
Para finalizar, expuso la necesidad de que los trabajos de investigación puedan transformarse en políticas públicas para alcanzar respuestas concretas en reducir la incidencia que aún tiene el Chagas en Chaco y la región.
Paracoccidioidomicosis (PCM)
Por último, Giusiano, investigador del Departamento de Micología del Instituto de Medicina Regional (IMR-UNNE) se refirió a la actualidad de la Paracoccidioidomicosis (PCM), una enfermedad causada por Paracoccidioides, un hongo presente en el ambiente que el organismo humano lo adquiere por inhalación.
Es la más frecuente de las micosis endémicas de América Latina, y en los últimos años aumentó el número de casos en países de la región.
“Esta enfermedad es una problemática en el NEA argentino desde hace muchos tiempo y adquirió mayor importancia en los últimos años” manifestó y agregó que aunque se trata de una enfermedad descubierta hace más de 110 años, “hay muchos temas pendientes en su abordaje y se ha transformado en una prioridad regional”.
Explicó que una vez que el hongo Paracoccidioides llega a las personas desde el ambiente, por inhalación, puede permanecer por años incluso décadas en el organismo hasta producir la enfermedad cuando se vea favorecida por algún factor del hospedador.
Si una persona no está en un estado inmunológico óptimo, puede desarrollar la forma aguda o subaguda, de mayor severidad, que produce signos y síntomas multiorgánicos, con mayor compromiso y que incluso puede llevar a la muerte.
Comentó que se enferman principalmente los hombres, pues las mujeres desde la adolescencia hasta la menopausia generan estrógenos que inhiben la transformación de la forma filamentosa, que es como se encuentra el hongo en el ambiente, a levadura la forma parasitaria dentro del organismo.
Incidencia actual
PCM es típica de América Latina, desde México a la Argentina, siendo Brasil el país de mayor incidencia. En Argentina hay dos zonas endémicas, y su ambiente favorable son las zonas de lluvias y cercanas a cuerpos de agua, por lo que su mayor zona endémica está en el NEA y en el NOA en zona de Yungas.
Dentro de Argentina la provincia de Chaco es la zona “hiperendemica” con más del 55% de los casos registrados.
El especialista de la UNNE explicó que desde el año 2012 se empezaron a observar manifestaciones clínicas atípicas, no observadas previamente en Argentina, y si bien es una enfermedad rural se registraron casos en zonas urbanas.
Además se observan problemáticas en la disponibilidad de herramientas para diagnosticarla, y una emergencia de la forma clínica juvenil con mediana edad de 12 años.
“La pregunta es porqué está ocurriendo” señaló Giusiano y recordó que los cambios demográficos, climáticos y antropogénicos impactan sobre las epidemiologías locales en las distintas enfermedades tropicales.
Ante ello, desde el IMR-UNNE empezaron a investigar años atrás respecto a cuáles eran las anomalías climáticas globales o locales que podrían favorecer la supervivencia del hongo causante de PCM en el ambiente y su mayor desarrollo y que las personas estén más expuestas al hongo.
Explicó que, en base a distintos estudios realizados previamente en Brasil, donde más se estudió sobre la enfermedad, “consideramos que en nuestra región se da una multiplicidad de factores que están ocurriendo todos juntos y generan estos cambios epidemiológicos de la PCM”.
Un primer factor es el “Fenómeno del Niño” que genera un aumento de lluvias, con almacenamiento de agua en el suelo y mayor humedad absoluta en el aire que con temperatura media favorece el desarrollo de este hongo. Después de un fenómeno moderado o fuerte del Niño, al año siguiente se registraban aumento de casos, principalmente infanto-juveniles.
Además, hay acciones del humano que impactan sobre la naturaleza como la deforestación y el impulso de cambios de cultivos, con mecanización, que genera aerosolización del suelo, lo que hace que el hongo se vea más “ambientalizado” y se lo pueda inhalar más fácilmente.
Por otro lado, se estima que las represas también generan aumento de casos y estudios previos del grupo ya observaron un aumento de los índices de infección.
Entre las limitaciones de esta enfermedad, se encuentra en que una herramienta de diagnóstico importante (a veces la única) como lo es la serología, pues casi el 20% de los casos probados la serología da negativa.
Recordó que ante la reemergencia de PCM años atrás, desde la UNNE se puso en marcha un estudio multicéntrico sobre Paracoccidioides y paracoccidiomicosis.
El objetivo era conocer la situación epidemiológica actual y explorar las especies circulantes, analizar el origen geográfico y comparar el perfil genético versus las especies que circulan en otros países. Por ese estudio, todo caso de PCM que se registra en el país se notifica al IMR-UNNE.
Entre lo observado con el mencionado estudio, se comprobó que la cepa de referencia que se utiliza para realizar la serología no es una variante que circula en la región, y puede ser una causa de tantas pruebas negativas.
Agregó que la PCM de la región es sobre todo rural, es una enfermedad invalidante e incapacitante, que genera jubilaciones prematuras. También este fenómeno está relacionado con la situación social y económica de la población objetivo, por un lado porque si la persona se alimenta poco y/o mal, tiene menos defensas contra la infección y, por otro lado, porque su acceso al sistema de salud es limitado y muchas veces se llega tarde a la consulta.
Sobre la necesidades para abordar la situación actual de PCM, señaló que urge conocer mejor su epidemiología, mejorar el diagnóstico con técnicas que puedan ser aplicadas en el territorio, como ser en centros de salud alejados de las áreas centrales, enfatizar la importancia del registro obligatorio de casos y trabajar en conjunto para que sea declarada enfermedad descuidada o desatendida.
